A review of Cushing's disease treatment by the Department of Neuroendocrinology of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism

ABSTRACT The treatment objectives for a patient with Cushing's disease (CD) are remission of hypercortisolism, adequate management of co-morbidities, restoration of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, preservation of fertility and pituitary function, and improvement of visual defects in cases of macroadenomas with suprasellar extension. Transsphenoidal pituitary surgery is the main treatment option for the majority of cases, even in macroadenomas with low probability of remission. In cases of surgical failure, another subsequent pituitary surgery might be indicated in cases with persistent tumor imaging at post surgical magnetic resonance imaging (MRI) and/or pathology analysis of adrenocorticotropic hormone-positive (ACTH+) positive pituitary adenoma in the first procedure. Medical treatment, radiotherapy and adrenalectomy are the other options when transsphenoidal pituitary surgery fails. There are several options of medical treatment, although cabergoline and ketoconazole are the most commonly used alone or in combination. Novel treatments are also addressed in this review. Different therapeutic approaches are frequently needed on an individual basis, both before and, particularly, after surgery, and they should be individualized. The objective of the present review is to provide the necessary information to achieve a more effective treatment for CD. It is recommended that patients with CD be followed at tertiary care centers with experience in treating this condition.

Recommendations of the Neuroendocrinology Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism for the diagnosis of Cushing's disease in Brazil

ABSTRACT Although it is a rare condition, the accurate diagnosis and treatment of Cushing’s disease is important due to its higher morbidity and mortality compared to the general population, which is attributed to cardiovascular diseases, diabetes mellitus and infections. Screening for hypercortisolism is recommended for patients who present multiple and progressive clinical signs and symptoms, especially those who are considered to be more specific to Cushing’s syndrome, abnormal findings relative to age (e.g., spinal osteoporosis and high blood pressure in young patients), weight gain associated with reduced growth rate in the pediatric population and for those with adrenal incidentalomas. Routine screening is not recommended for other groups of patients, such as those with obesity or diabetes mellitus. Magnetic resonance imaging (MRI) of the pituitary, the corticotropin-releasing hormone (CRH) test and the high-dose dexamethasone suppression test are the main tests for the differential diagnosis of ACTH-dependent Cushing’s syndrome. Bilateral and simultaneous petrosal sinus sampling is the gold standard method and is performed when the triad of initial tests is inconclusive, doubtful or conflicting. The aim of this article is to provide information on the early detection and establishment of a proper diagnosis of Cushing’s disease, recommending follow-up of these patients at experienced referral centers. Arch Endocrinol Metab. 2016;60(3):267-86.

Persistence of intrasellar trigeminal artery and simultaneous pituitary adenoma: description of two cases and their importance for the differential diagnosis of sellar lesions / Persistência da artéria trigeminal intrasselar e simultâneo adenoma de hipófise: descrição de dois casos e importância para o diagnóstico diferencial das lesões selares

Persistent trigeminal artery (PTA) is the most frequent embryonic communication between the carotid and vertebrobasilar systems. However, hormonal changes or the association of PTA with other sellar lesions, such as pituitary adenomas, are extremely rare. The aim of the present study was to report two patients with intrasellar PTA and simultaneous pituitary adenoma in order to emphasize the importance of differential diagnoses for sellar lesions. Case 1. A female patient, 41 years old, was admitted with a history of chronic headache (> 20 years). Pituitary magnetic resonance imaging (MRI) showed a rounded lesion in the left portion of the pituitary gland suggestive of adenoma (most likely clinically non-functioning adenoma). In addition to this lesion, the MRI demonstrated ecstasy of the right internal carotid artery and imaging suggestive of an intrasellar artery that was subsequently confirmed by an angio-MRI of the cerebral vessels as PTA. Case 2. A female patient, 42 years old, was admitted with a history of amenorrhea and galactorrhea in 1994. Laboratorial investigation revealed hyperprolactinemia. Pituitary MRI showed a small hyposignal area in the anterior portion of pituitary gland suggestive of a microadenoma initiated by a dopaminergic agonist. Upon follow-up, aside from the first lesion, the MRI showed a well delineated rounded lesion inside the pituitary gland, similar to a vessel. Angio-MRI confirmed a left primitive PTA. Failure to recognize these anomalous vessels within the sella might lead to serious complications during transsphenoidal surgery. Therefore, although their occurrence is uncommon, a working knowledge of vascular lesions in the sella turcica or pituitary gland is important for the differential diagnosis of pituitary lesions, especially pituitary adenomas.

Persistência da artéria trigeminal (PAT) é a comunicação embrionária mais frequente entre os sistemas carotídeo e vertebrobasilar. No entanto, alterações hormonais ou associação de PAT com outras lesões selares, como adenomas hipofisários, são extremamente raros. O objetivo do presente estudo foi relatar dois pacientes com PAT intrasselar e concomitante adenoma hipofisário e enfatizar a importância para o diagnóstico diferencial de lesões selares. Caso 1. Paciente do sexo feminino, 41 anos, admitida com história de cefaleia crônica (> 20 anos). Ressonância magnética (RM) de hipófise mostrou imagem arredondada na porção esquerda da glândula sugestiva de adenoma (provavelmente adenoma clinicamente não funcionante). Adicionalmente, a RM demonstrou ectasia da artéria carótida interna direita e imagem sugestiva de artéria intrasselar, posteriormente confirmada por angio-RM dos vasos cerebrais como PAT. Caso 2. Paciente do sexo feminino, 42 anos, admitida com história de amenorreia e galactorreia em 1994. A investigação laboratorial revelou hiperprolactinemia. RM de hipófise mostrou pequena área de hipossinal na porção anterior da glândula sugestiva de microadenoma, sendo iniciado agonista dopaminérgico. Na evolução, além da primeira lesão, a RM mostrou uma imagem arredondada bem delimitada dentro da glândula pituitária semelhante a vaso sanguíneo. Angio-RM confirmou PAT primitiva esquerda. A falta de reconhecimento de tais vasos anômalos dentro da sela túrcica pode levar a sérias complicações durante a cirurgia transesfenoidal. Portanto, apesar de sua ocorrência não ser comum, o conhecimento de lesões vasculares dentro da sela túrcica ou glândula hipofisária é importante para o diagnóstico diferencial de lesões da hipófise, especialmente com adenomas hipofisários.

Spontaneous remission of hypercortisolism presumed due to asymptomatic tumor apoplexy in ACTH-producing pituitary macroadenoma / Remissão espontânea do hipercortisolismo devido a provável apoplexia tumoral assintomática em paciente com macroadenoma produtor de ACTH

Cushing's disease (CD) is usually caused by secretion of ACTH by a pituitary corticotroph microadenoma. Nevertheless, 7%-20% of patients present with ACTH-secreting macroadenomas. Our aim is to report a 36-year-old female patient with CD due to solid-cystic ACTH-macroadenoma followed up during 34 months. The patient presented spontaneous remission due to presumed asymptomatic tumor apoplexy. She showed typical signs and symptoms of Cushing's syndrome (CS). Initial tests were consistent with ACTH-dependent CS: elevated urinary free cortisol, abnormal serum cortisol after low dose dexamethasone suppression test, and elevated midnight salivary cortisol, associated with high plasma ACTH levels. Pituitary magnetic resonance imaging (MRI) showed a sellar mass of 1.2 x 0.8 x 0.8 cm of diameter with supra-sellar extension leading to slight chiasmatic impingement, and showing hyperintensity on T2-weighted imaging, suggesting a cystic component. She had no visual impairment. After two months, while waiting for pituitary surgery, she presented spontaneous resolution of CS. Tests were consistent with remission of hypercortisolism: normal 24-h total urinary cortisol and normal midnight salivary cortisol. Pituitary MRI showed shrinkage of the tumor with disappearance of the chiasmatic compression. She has been free from the disease for 28 months (without hypercortisolism or hypopituitarism). The hormonal and imaging data suggested that silent apoplexy of pituitary tumor led to spontaneous remission of CS. However, recurrence of CS was described in cases following pituitary apoplexy. Therefore, careful long-term follow-up is required.

A doença de Cushing (DC) é usualmente causada por um microadenoma produtor de ACTH. Entretanto, 7%-20% dos pacientes apresentam um macroadenoma. O objetivo deste trabalho é reportar uma paciente de 36 anos, feminina, com diagnóstico de DC devido a macroadenoma hipofisário sólido-cístico com seguimento de 34 meses que apresentou remissão espontânea presumidamente em decorrência de uma apoplexia tumoral assintomática. Inicialmente, ela apresentava sinais e sintomas típicos da síndrome de Cushing (SC). Na admissão, os testes foram consistentes com o diagnóstico de SC ACTH-dependente: cortisol urinário livre de 24h elevado, não supressão do cortisol sérico após dose baixa de dexametasona e cortisol salivar noturno elevado, associado a concentrações elevadas do ACTH plasmático. Ressonância magnética (RM) de hipófise revelou uma massa selar de 1.2 x 0.8 x 0.8 cm com extensão suprasselar levando a uma discreta compressão do quiasma óptico e mostrando região de hipersinal na imagem ponderada em T2 sugerindo um componente cístico. A paciente não apresentava queixas visuais. Após dois meses, enquanto aguardava o tratamento cirúrgico, a paciente apresentou remissão espontânea da SC. A repetição dos exames indicou remissão do hipercortisolismo: normalização do cortisol urinário livre de 24h e normalização do cortisol salivar noturno. Nova RM de hipófise revelou redução do volume tumoral com desaparecimento da compressão quiasmática. A paciente permanece livre da doença por 28 meses (sem hipercortisolismo ou hipopituitarismo). Os dados hormonais e de imagem sugerem que tenha ocorrido uma apoplexia tumoral assintomática, levando à remissão espontânea da SC. Entretanto, como há relatos de recorrência após apoplexia hipofisária, cuidadoso seguimento a longo prazo faz-se necessário.

Modulatory effect of BclI GR gene polymorphisms on the obesity phenotype in Brazilian patients with Cushing's disease

OBJECTIVES: Patients with Cushing's disease exhibit wide phenotypic variability in the severity of obesity, diabetes and hypertension. In the general population, several glucocorticoid receptor genes (NR3C1) and HSD11B1 polymorphisms are associated with altered glucocorticoid sensitivity and/or metabolism, resulting in an increased or reduced risk of an adverse metabolic profile. Our aim was to analyze the association of NR3C1 and HSD11B1 gene variants with the severity of some clinical and hormonal features of Cushing's disease. METHODS: Sixty-four patients presenting with Cushing's disease were diagnosed based on adrenocorticotrophic hormone levels, high-dose dexamethasone suppression tests and/or inferior petrosal sinus sampling and magnetic resonance imaging. The A3669G, ER22/23EK, N363S BclI-NR3C1 and HSD11B1-rs12086634 variants were screened. RESULTS: The BclI, HSD11B1-rs12086634 and A3669G variants were found in 36%, 19.5% and 14% of alleles, respectively. The N363S and ER22/23EK polymorphisms were identified in heterozygosis once in only two patients (1.5% of alleles). There were no differences in the weight gain or prevalence of diabetes and hypertension in the patients carrying the abovementioned alleles compared to the wild-type carriers. Interestingly, the mean body mass index (BMI) of the BclI carriers was significantly higher than the non-carriers (34.4±7 kg/m2 vs. 29.6±4.7 kg/m2, respectively). None of the polymorphisms were associated with the basal adrenocorticotrophic hormone, FU levels or F level after dexamethasone suppression testing. CONCLUSION: Although Cushing's disease results from increased glucocorticoid secretion, we observed that interindividual variability in the peripheral glucocorticoid sensitivity, mediated by the glucocorticoid receptor, could modulate the obesity phenotype. .

Percepção da doença mental por profissionais de saúde: possibilidades de ampliação do cuidado / Perception of mental illness by health professionals: possibility of broadening mental care

O estudo abordou a percepção da doença mental por dezenove profissionais, membros da equipe de uma Unidade de Saúde de Família, através de representações gráficas (desenhos). Trata-se de pesquisa de natureza qualitativa. Para coleta de dados, foi utilizado o procedimento apresentativoexpressivo com tema. A partir da análise temática, emergiram quatro temas que apontaram para a doença mental ligada ao cuidado em saúde, à visão médico-centrada, à exclusão/inclusão e ao meio social. A análise identificou percepções associadas ao paradigma biologicista, com reprodução de preconceitos. Destacou-se a importância do cuidado ampliado, evidenciando dificuldades de atuação profissional. O estudo apontou para a necessidade de investimento na capacitação profissional, numa tentativa de transformação dos conteúdos ideoafetivos apresentados pelo imaginário dos sujeitos...

This study approached perceptions of mental illness by nineteen professionals who work in a Family Health Unit, by means of graphic representations (drawings). We used qualitative methods. Data was collected by means of a Presentative-Expressive Procedure. Four themes were identified using Thematic Analysis. The professionals associate mental disorders with: health care, medical-centered view, exclusion/inclusion, social environment. These perceptions are related to a biological paradigm, favoring the reproduction of prejudices about mental illness. The analysisalso emphasizes the importance of a wide range of cares, while consideringhow difficult it may be for the professionals. We conclude that it is necessary to invest on professional preparation, in an attempt to transformideoaffective contents presented by the subjects’ imaginary...

Custo-efetividade de fondaparinux em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem supradesnivelamento do ST / Cost-effectiveness of fondaparinux in patients with acute coronary syndrome without ST-segment Elevation

FUNDAMENTO: O uso combinado de agentes antitrombínicos, antiplaquetários e estratégias invasivas na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST (SCAsSST) reduz eventos cardiovasculares. O fondaparinux demonstrou equivalência à enoxaparina na redução de eventos cardiovasculares, porém com menor índice de sangramento nos pacientes que usaram fondaparinux. OBJETIVO: Avaliar o custo-efetividade de fondaparinux versus enoxaparina em pacientes com SCAsSST no Brasil a partir da perspectiva econômica do Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Um modelo de decisão analítico foi construído para calcular os custos e consequências resultantes dos tratamentos comparados. Os parâmetros do modelo foram obtidos do estudo OASIS-5 (N = 20.078 pacientes com SCAsSST randomizados para fondaparinux ou enoxaparina). O desfecho avaliado foi um composto de eventos cardiovasculares (isto é, morte, infarto agudo do miocárdio, isquemia refratária e sangramentos graves) nos dias 9, 30 e 180 pós-SCAsSST. Foram avaliados todos os custos diretos de tratamento e eventos relacionados à SCAsSST. O ano da análise foi 2010 e os custos foram descritos em reais (R$). RESULTADOS: No dia 9, o custo de tratamento por paciente foi R$ 2.768 para fondaparinux e R$ 2.852 para enoxaparina. Aproximadamente 80% do custo total foram associados a tratamentos invasivos. Os custos com medicamentos representaram 10% do custo total. As taxas combinadas de eventos cardiovasculares e de sangramentos maiores foram 7,3% e 9,0% para fondaparinux e enoxaparina, respectivamente. Análises de sensibilidade confirmaram os resultados iniciais do modelo. CONCLUSÃO: O fondaparinux para tratamento de pacientes com SCAsSST é superior à enoxaparina em termos de prevenção de novos eventos cardiovasculares com menor custo. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).

BACKGROUND: The combined use of antithrombotic agents, antiplatelet agents and invasive strategies in acute coronary syndrome without ST-segment elevation (ACSWSTE) reduces cardiovascular events. Fondaparinux has demonstrated equivalence to enoxaparin in reducing cardiovascular events, but with a lower rate of bleeding in patients using fondaparinux. OBJECTIVE: Evaluate the cost-effectiveness of fondaparinux versus enoxaparin in patients with ACSWSTE in Brazil from the economic perspective of the Brazilian Unified Health System (SUS). METHODS: A decision analytic model was constructed to calculate the costs and consequences of the compared treatments. The model parameters were obtained from the OASIS-5 study (N = 20,078 patients with ACSWSTE randomized to fondaparinux or enoxaparin). The target outcome consisted of cardiovascular events (i.e., death, myocardial infarction, refractory ischemia and major bleeding) on days 9, 30 and 180 after ACSWSTE. We evaluated all direct costs of treatment and ACSWSTE-related events. The year of the analysis was 2010 and the costs were described in reais (R$). RESULTS: On day 9, the cost of treatment per patient was R$ 2,768 for fondaparinux and R$ 2,852 for enoxaparin. Approximately 80% of total costs were associated with invasive treatments. The drug costs accounted for 10% of the total cost. The combined rates of cardiovascular events and major bleeding were 7.3% and 9.0% for fondaparinux and enoxaparin, respectively. Sensitivity analyses confirmed the initial results of the model. CONCLUSION: The use of fondaparinux for the treatment of patients with ACSWSTE is superior to that of enoxaparin in terms of prevention of further cardiovascular events at lower cost. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).

Perfil da mortalidade por intoxicação com medicamentos no Brasil, 1996-2005: retrato de uma década / Profile of mortality by intoxication with medication in Brazil, 1996-2005: portrait of a decade

A ocorrência de óbitos por intoxicação com medicamentos tem sido considerada um dos agravos de saúde pública. O estudo descreve o perfil epidemiológico da mortalidade por intoxicação com medicamentos na população do Brasil entre 1996 e 2005. Realizou-se um estudo descritivo com dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde. Selecionaram-se os óbitos segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Foram identificados 4.403 óbitos ocorridos em homens (53,9 por cento), solteiros (53,7 por cento) e faixa etária de 20-39 anos (44,0 por cento). A maioria dos óbitos foi por autointoxicação intencional por anticonvulsivantes, sedativos, antiparkinsonianos e psicotrópicos. A taxa padronizada de mortalidade foi maior na região Centro-Oeste e os Anos Potenciais de Vida Perdidos aumentou durante o período estudado em 15,50 por cento. O estudo apresentou as características e variações na mortalidade por intoxicação com medicamentos no Brasil que pode ser um reflexo do padrão de consumo dos medicamentos no país atrelado à necessidade de aprimoramento das políticas de vigilância sanitária.

The occurrence of deaths caused by intoxication with medication have been considered a worsening public health problem. The study describes the epidemiological profile of medication-related intoxication in the general Brazilian population from 1996 to 2005. A descriptive study was conducted with mortality data obtained from the Mortality Information System of the Brazilian Ministry of Health. Deaths were selected according to the codes of the International Classification of Diseases (ICD-10). A total of 4,403 deaths were found inn males (53.9 percent), bachelors (53.7 percent) and the 20 to 39 year-old age bracket (44 percent). The majority of deaths were caused by intentional self-intoxication using anticonvulsants, sedatives, antiparkinsonians and psychotropics. The standardized mortality rate was higher in the Midwest region and Potential Life-Years Lost increased by 15.5 percent. The study showed the characteristics and variations in mortality by intoxication with medication in Brazil, which can be a reflex of the medication consumption patterns of the country, indicating the need for enhancement of sanitary vigilance policies.

Avaliação econômica da rubéola e de estratégia de controle em situação de surto em Fortaleza (Ceará), Brasil / Economic evaluation of rubella and control strategies during an outbreak in Fortaleza (Ceará), Brazil

Em 2007, o país vivenciou uma epidemia de rubéola, com 8.683 casos confirmados. Realizou-se uma avaliação econômica da rubéola e de uma estratégia de controle em surto ocorrido em Fortaleza em 2007. Dois estudos de avaliação econômica foram conduzidos. O primeiro foi uma análise de custo-enfermidade dos casos confirmados, e o segundo, uma análise de custo-efetividade entre duas estratégias de intervenção relacionadas à rubéola. Comparou-se o custo-efetividade da vacinação emergencial (i.e., operação limpeza) com o prestar assistência de saúde aos casos confirmados de rubéola. O estudo considerou as perspectivas econômicas do governo brasileiro por intermédio do Ministério da Saúde e também da sociedade, em que custos diretos e indiretos da prevenção e do tratamento da rubéola foram incluídos nas análises. O custo-enfermidade total dos 21 casos de rubéola foi de R$ 2.008,54 (médio R$ 95,65) e R$ 14.009,20 (médio R$ 667,10), desde as perspectivas do governo e sociedade, respectivamente. Os valores estimados para o custo-enfermidade total no país foram de aproximadamente R$ 831 mil para o governo e R$ 5.8 milhões para a sociedade. A análise de custo-efetividade incremental mostrou que a operação limpeza foi considerada dominante sobre a assistência aos casos de rubéola, produzindo maiores benefícios (i.e., redução dos casos de rubéola) a um menor custo. Esses resultados mostraram-se robustos em uma série de análises de sensibilidade. A análise de custo-efetividade nos mostrou que a alternativa de vacinação emergencial apresentou uma melhor relação de custo-efetividade e resultou em uma economia de recursos em ambas as perspectivas adotadas.

International drug price comparisons: quality assessment / Comparación internacional de precios de medicamentos: evaluación de la calidad

OBJECTIVE: To quantitatively summarize results (i.e., prices and affordability) reported from international drug price comparison studies and assess their methodological quality. METHODS: A systematic search of the most relevant databases-Medline, Embase, International Pharmaceutical Abstracts (IPA), and Scopus, from their inception to May 2009-was conducted to identify original research comparing international drug prices. International drug price information was extracted and recorded from accepted papers. Affordability was reported as drug prices adjusted for income. Study quality was assessed using six criteria: use of similar countries, use of a representative sample of drugs, selection of specific types of prices, identification of drug packaging, different weights on price indices, and the type of currency conversion used. RESULTS: Of the 1 828 studies identified, 21 were included. Only one study adequately addressed all quality issues. A large variation in study quality was observed due to the many methods used to conduct the drug price comparisons, such as different indices, economic parameters, price types, basket of drugs, and more. Thus, the quality of published studies was considered poor. Results varied across studies, but generally, higher income countries had higher drug prices. However, after adjusting drug prices for affordability, higher income countries had more affordable prices than lower income countries. CONCLUSIONS: Differences between drug prices and affordability in different countries were found. Low income countries reported less affordability of drugs, leaving room for potential problems with drug access, and consequently, a negative impact on health. The quality of the literature on this topic needs improvement.

OBJETIVO: Resumir cuantitativamente los resultados (p. ej., precios y asequibilidad) presentados en estudios de comparación internacional de precios de medicamentos y evaluar su calidad metodológica. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos más importantes -Medline, Embase, International Pharmaceutical Abstracts y Scopus, desde la fecha de inicio hasta mayo del 2009- para identificar artículos de investigación original que comparaban precios de medicamentos entre distintos países. Se obtuvo y se registró la información sobre los precios de los medicamentos de los trabajos que fueron aprobados para ser incorporados en esta revisión. Para evaluar la asequibilidad se consideró la adaptación de los precios en función de los ingresos. Se evaluó la calidad de los estudios tomando como parámetro seis criterios: el uso en países similares, el uso de una muestra representativa de medicamentos, la selección de tipos específicos de precios, la descripción del tipo de envasado, las diferentes ponderaciones aplicadas a los índices de precios y el tipo de cambio empleado. RESULTADOS: De los 1-828 estudios encontrados, se incluyeron 21. Solo un estudio cumplió adecuadamente con todos los criterios de calidad. Se observó una amplia diferencia de calidad entre los estudios a causa de los diversos métodos empleados para comparar los precios de los medicamentos, tales como, diferentes índices, parámetros económicos, tipos de precio y canasta de medicamentos. Por lo tanto, se consideró que la calidad de los estudios publicados era deficiente. Si bien los resultados de los estudios son muy diversos, en general, los medicamentos fueron más costosos en los países de ingresos más altos. Sin embargo, una vez ajustados los precios en función de la asequibilidad, se observa que los países de ingresos más altos tienen precios más asequibles que los países de bajos ingresos. CONCLUSIONES: Se encontraron diferencias en los precios de los medicamentos y la asequibilidad entre los diferentes países. En los países de ingresos bajos, se registró un grado menor de asequibilidad, lo que origina posibles problemas de acceso a los medicamentos y, en consecuencia, tiene repercusiones negativas sobre la salud. Es necesario mejorar la calidad de los estudios dedicados a este tema.

Severe hyperprolactinemia associated with internal carotid artery aneurysm: differential diagnosis between prolactinoma and hypothalamic-pituitary disconnection / Hiperprolactinemia severa associada a aneurisma interno da artéria carótida: diagnóstico diferencial entre prolactinoma e desconexão hipotálamo-hipofisária

Sellar and parasellar masses blocking inhibitory hypothalamic dopaminergic tonus can produce hyperprolactinemia. One of these conditions, seldom reported, is internal carotid artery aneurysm causing pituitary stalk compression and hyperprolactinemia, the majority of which is related to small increases in serum prolactin levels. The aim of this study is to report the case of a patient with an internal carotid aneurysm and severe hiperprolactinemia. A 72 years old female patient, on oncology follow-up for clinically controlled cervical carcinoma, was evaluated due to worsening chronic headaches. During the investigation, computed tomography and magnetic resonance imaging (MRI) showed a sellar mass associated with high prolactin level (1.403 µg/L) that initially was considered a macroprolactinoma, and treated with bromocriptine. However, subsequent pituitary MRI suggested an internal carotid aneurysm, which was confirmed by an angioresonance imaging of cerebral vessels. On low bromocriptine dose (1.25 mg/day), there was a prompt normalization of prolactin levels with a great increase (> 600 µg/L) after withdrawal, which was confirmed several times, suggesting HPD. We report a patient with internal carotid artery aneurysm with severe hyperprolactinemia never reported before in patients with HPD, and the need for a differential diagnosis with macroprolactinomas even considering high prolactin levels.

Massas selares e parasselares podem produzir hiperprolactinemia por bloquear o tônus inibitório hipotalâmico de dopamina. Uma destas condições, raramente reportada, é o aneurisma de artéria carótida interna causando compressão da haste hipofisária e hiperprolactinemia, a maioria com pequenas elevações da prolactina. O objetivo deste estudo é descrever o caso de uma paciente com aneurisma de carótida interna e grave hiperprolactinemia. Paciente feminina, 72 anos, em acompanhamento oncológico por carcinoma de colo de útero clinicamente controlado, avaliada por causa da piora de cefaléia crônica. Durante investigação, tomografia computadorizada e ressonância magnética (RM) de hipófise mostraram massa selar associada com altos níveis de prolactina (1.403 µg/L), sendo avaliado como macroprolactinoma e tratado com bromocriptina. Entretanto, RM subseqüente sugeriu aneurisma de carótida interna que foi confirmado por angiorressonância de vasos cerebrais. Em uso de baixas doses de bromocriptina (1,25 mg/dia), houve pronta normalização da prolactina com grande elevação (> 600 µg/L) após a retirada do medicamento, sendo confirmado por várias vezes sugerindo DHH. Reporta-se uma paciente com aneurisma de artéria carótida interna com grave hiperprolactinemia, nunca descrita anteriormente em pacientes com DHH, e a necessidade do diagnóstico diferencial com macroprolactinoma, mesmo considerando altos níveis de prolactina.

Pharmacoeconomics of antidepressants in moderate-to-severe depressive disorder in Colombia / Farmacoeconomía de antidepresivos en trastornos de depresión moderada e intensa en Colombia

OBJECTIVE: To compare three antidepressant drugs from different classes used in treating moderate-to-severe major depressive disorder (MDD) in Colombian adults. METHODS: Based on expert input, a decision-tree model was adapted for Colombia to analyze data over 6 months from the government-payer perspective. The cost-effectiveness of amitriptyline, fluoxetine, and venlafaxine was determined. The clinical outcome was remission of depression (a score <7 on the Hamilton Depression [HAM-D] scale or <12 on the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale [MADRS]) after 8 weeks of treatment. Clinical data were obtained from the literature and costs from standard Colombian price lists. One-way and multivariate sensitivity analyses tested model robustness. RESULTS: Costs per patient (in 2007 US$) for treatment were: venlafaxine, $1 618; fluoxetine, $1 207; and amitriptyline, $1 068. Overall remission rates were 73.1 percent, 64.1 percent, and 71.3 percent, respectively. Amitriptyline dominated fluoxetine (i.e., it had lower costs and higher outcomes). The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of venlafaxine over amitriptyline was US$ 31 595. The acquisition price of venlafaxine was the model's cost driver, comprising 53.4 percent of the total cost/patient treated, compared with 18.5 percent and 24.8 percent for fluoxetine and amitriptyline, respectively. For the others, hospitalization comprised the major cost (72.1 percent and 65.2 percent, respectively). Probabilistic (Monte Carlo) sensitivity analysis confirmed the original findings of the pharmacoeconomic model. CONCLUSIONS: Amitriptyline is cost-effective in comparison to fluoxetine and venlafaxine in Colombia. However, the cost of venlafaxine was estimated for the brand-name product, as generics were not currently available. These cost-effectiveness results can be substantially affected by the presence of generics or drug cost regulations.

OBJETIVO: Comparar tres medicamentos antidepresivos de diferentes clases empleados para tratar trastornos depresivos mayores moderados e intensos en adultos colombianos. MÉTODOS: A partir de los aportes de expertos se adaptó un modelo de árbol de decisión para Colombia a fin de analizar los datos de seis meses desde la perspectiva del gobierno como pagador de los servicios. Se determinó la relación costo-efectividad de la amitriptilina, la fluoxetina y la venlafaxina. El desenlace clínico fue la remisión de la depresión (una puntuación <7 en la escala de depresión de Hamilton o <12 en la escala de valoración de la depresión de Montgomery-Åsberg) después de 8 semanas de tratamiento. Los datos clínicos se obtuvieron de la literatura especializada y los costos, de las listas habituales de precios de Colombia. Se realizaron análisis de sensibilidad simples y multifactoriales para probar la robustez de los modelos. RESULTADOS: Los costos del tratamiento por paciente (en dólares estadounidenses de 2007) fueron: US$ 1 618 para la venlafaxina, US$ 1 207 para la fluoxetina y US$ 1 068 para la amitriptilina. Las tasas de remisión general fueron 73,1 por ciento, 64,1 por ciento y 71,3 por ciento, respectivamente. La amitriptilina tuvo un menor costo y una mayor remisión que la fluoxetina. La razón de rentabilidad incremental de la venlafaxina sobre la amitriptilina fue de US$ 31 595. El inductor de costos (cost driver) del modelo fue el valor de adquisición de la venlafaxina, que representó 53,4 por ciento del total del costo por paciente tratado, en comparación con la fluoxetina (18,5 por ciento) y la amitriptilina (24,8 por ciento). En los otros casos, la hospitalización representó el mayor costo (72,1 por ciento y 65,2 por ciento, respectivamente). El análisis de sensibilidad probabilístico (Monte Carlo) confirmó los resultados preliminares del modelo farmacoeconómico. CONCLUSIONES: En Colombia, la amitriptilina es más efectiva en función del...

Software para modelagem de dispersão de efluentes em rios / Software for modeling effluent emissions in rivers

Este trabalho apresenta um modelo Fluidodinâmico Computacional tridimensional para simular a dispersão de substâncias solúveis em rios. O modelo pode predizer o impacto causado pela ocorrência de múltiplos pontos de emissão no trecho estudado. O código numérico para o modelo matemático foi desenvolvido em linguagem Fortran. Os resultados mostram que a metodologia proposta é uma boa ferramenta para a avaliação do impacto ambiental causado pela emissão de efluentes em rios. O software é bastante rápido, especialmente quando comparado com outros pacotes de CFD disponíveis comercialmente. Foram feitas comparações entre os resultados numéricos e dados experimentais coletados no rio Atibaia. Os resultados numéricos apresentaram uma boa concordância com os dados coletados experimentalmente.

This work presents a three-dimensional model for the dispersion of effluents in rivers using Computational Fluid Dynamics (CFD) techniques. There are several models in the literature, some of which even analyze complex flows. They are however restricted to small river sections. The main contribution of this work is that it proposes a new software capable of predicting the dispersion of effluents in very large open channels. The model is very fast, an unusual feature of CFD models. Due to this, it is possible to predict the dispersion of substances in long sections of rivers with some kilometers in extension. Moreover, multiple emissions can be analyzed by the model, allowing its use as a predictive tool to analyze and guide management decisions on future industrial installations near rivers. Results for the dispersion of an inert emission in a river near Campinas (Brazil) were used to validate the model.

Consumo de antidepresivos en Chile entre 1992 y 2004 / Consumption of antidepressants in Chile from 1992 to 2004

Background: Data from the Ministry of Health show that in Chile in 2004, 17 percent of the population had some form of depression and mood disorders are the tenth cause of disability-adjusted Ufe years (DALY) loss. Aim: To determine consumption of antidepressants (ADs) in Chile from 1992 to 2004. Material and methods: National sales data were obtained from the company IMS Health Chile and converted into defined daily doses (DDDs) per 1,000 inhabitants per day Available ADs were classified in four pharmacological groups (i.e., serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs; selective-serotonin reuptake inhibitors, SSRIs; tricyclic antidepressants, TCAs; and others). Total economic burden of ADs utilization and cost per DDDs were also calculated. Trends over time were analyzed using Pearson-R2. Results: Total ADs consumption in Chile measured by DDDs per 1,000 inhabitants per day (DHD) increased linearly (y =0.901x+1.9129; R2 =0.9296; p <0.001) from 2.5 in 1992 to 11.7 in 2004 (total growth of 470.2 percent). SSRIs were the drug class with higher consumption, and fluoxetine the most commonly consumed antidepressant. SSRIs were the drugs that dominated the market representing 79 percent of the total drug consumption throughout the years. Total economic burden of ADs in Chile (total cost of DDDs consumed) increased from US$65.4 million in 2001 to US$74.6 million in 2004 (14 percent increase). Average cost per DDD of all AD increased linearly, however not significantly from US$ 0.94 in 2001 to US$ 1.04 in 2004 (y =0.0362x+0.8784; R2 =0.7382; p =0,262). Conclusions: DDDs per 1,000 inhabitants per day increased linearly over 470 percent from 1992-2004. SSRIs were the most commonly consumed drugs in Chile. Future research should evaluate the cost-effectiveness of antidepressants in Chile, comparing the results with drug utilization, and determining if unnecessary expenditures have been paid out.

Cateterização dos seios petrosos inferiores: aspectos técnicos / Inferior petrosal sinus catheterization: technical aspects

OBJETIVO: O cateterismo dos seios petrosos inferiores (SPI) ajuda a diferenciar as formas hipofisária e ectópica na síndrome de Cushing (SC). O objetivo desse trabalho é descrever a técnica empregada em nosso serviço, discutir a solução de dificuldades e verificar o índice de sucesso atingido. CASUÍSTICA E MÉTODO: Foram submetidos a cateterismo bilateral dos SPI 42 pacientes com SC, entre setembro de 2000 e setembro de 2005. As dificuldades para o posicionamento do cateter foram correlacionadas com as soluções empregadas. RESULTADOS: As variações anatômicas, a semelhança entre o SPI e a veia emissária do plexo basilar e a dificuldade de contrastar as estruturas a contrafluxo para localizá-las foram os principais problemas. Foram utilizados cateter pré-moldado, fio-guia semicurvo e dirigível, road-maping e venografia por injeção contralateral, além de critérios para diferenciar o SPI da veia emissária. Dos 84 SPI abordados, um apresentava trombose, e dos 83 possíveis, 80 (96,4 por cento) foram cateterizados. Não se observaram complicações. CONCLUSÃO: A cateterização dos SPI pode ser feita na maioria dos pacientes. A identificação da veia emissária do plexo basilar e o uso de flebografia por injeção contralateral melhoraram o desempenho do método.

PURPOSE: Inferior petrosal sinus catheterization and sampling for corticotropin dosage helps to differentiate hypophisary and ectopic forms of Cushing syndrome. The aim of this paper is to describe the technique used in inferior petrosal sinus catheterization in our service, emphasizing the solution found for frequent difficulties, and verify the success rate achieved. PATIENTS AND METHODS: Between September/2000 and September/2005, forty-two (eighty-four sinuses) patients were submitted to inferior petrosal sinus sampling. The difficulties for correct catheter positioning were identified and correlated with their solutions. RESULTS: Anatomical variations, similarity between IPS and emissary vein of the basilar plexus and unfavorable flow to the contrastation of the structures (retrograde catheterization) were the main problems. Using pre-shaped catheters, curved, steerable guide-wires, road-maping and venography by contalateral injection, besides criteria to differentiate IPS from the emissary vein. Of the 84 sinuses approached, one was thrombosed, and 80 (96.4 percent) of 83 possible were selectively catheterized. No clinical complication occurred. CONCLUSION: IPSC can be safe and successfully performed in most cases. The identification of the emissary vein of the basilar plexus and use of venography by contralateral injection, improved the method performance.

Inserção da saúde mental no programa saúde da família com oficinas de sensibilização: relato de experiência / Addition of mental health in the family health program with awareness workshops: a case report

Considerando que o Programa Saúde da Família (PSF) é instrumento importante de transformação da assistência em saúde mental, por possibilitar maior aproximação entre o usuário, a família e os profissionais, este estudo buscou explicitar parte da experiência que marcou o início de nossas atividades no PSF, realizando oficinas de sensibilização em saúde mental junto a duas equipes deste Programa. Nestasatividades, contamos com a participação de todos os agentes comunitários de saúde e alguns outros componentes das equipes. A realização das oficinas mostrou a relevância do mpreendimento e foi avaliada pelos participantes como marco importante na desconstrução de conceitos anteriormente instituídos. Também evidenciou a pluralidade do desafio a ser enfrentado, norteou e evidenciou a necessidade de açõesseqüenciais na área de saúde mental no PSF.

Considering that the Family Health Program is an important instrument of change in Mental Health Care as itprovides greater user-family-professional linkage, this study aimed at presenting part of the experience thatmarked the beginning of our activities in the Family Health Program by conducting Mental Health AwarenessWorkshops involving two teams in the Program. All the Community Health Agents and some members of otherteams participated in the activities. The workshops themselves showed us their significance. They were evaluated by the participants as important events for the deconstruction of previous established concepts, confirmed the multiplicity of the challenge to be faced, and directed the need for sequential actions in the Mental Health area of the Family Health Program.

Ureter retrocava: relato de caso / Retrocaval ureter: a case report

Relata-se o caso de um paciente com ureter retrocava, diagnosticado inicialmente em exame de urografia excretora e confirmado com tomografia computadorizada do abdome. A tomografia computadorizada torna-se necessária não apenas para confirmar a posição do ureter em relação à veiacava inferior, como também para excluir outras doenças que cursam com hidronefrose, pois hidronefrose é o principal achado do ureter retrocava sintomático.

The authors report a case of a patient with retrocaval ureter found out in an excretory urography and confirmed with abdominal computerized tomography. The computerized tomography is necessary to confirm the position of the ureter and to exclude other diseaseswhich are associated with hydronefrosis, the main imaging finding,when there is a symptomatic retrocaval ureter.

Hemangiomas hepáticos: aspectos ultra-sonográficos e clínicos / Liver hemangiomas: ultrasound and clinical features

Os hemangiomas são os tumores hepáticos benignos mais comuns, ocorrem em todos os grupos etários, sendo mais comuns nos adultos. Na grande maioria dos casos os hemangiomas são pequenos, assintomáticos e descobertos incidentalmente. Lesões maiores eventualmente podem produzir sintomas. O aspecto ultra-sonográfico desses tumores varia, sendo que o aspecto usual é o de lesão pequena hiperecogênica bem definida. Neste artigo, os autores fazem uma revisão sobre aspectos clínicos e ultra-sonográficos dos hemangiomas, ressaltando a importância desses aspectos na condução clínica dos pacientes acometidos.

Hemangiomas are the most common benign tumors of the liver, occurring in all age groups, and more frequently in adults. The vast majority of hemangiomas are small, asymptomatic, and are incidentally discovered. Larger lesions may eventually produce symptoms. The sonographic aspect of these tumors varies, the lesions being typically small, well defined and hyperechoic. In this study the authors review clinical and sonographic features of hemangiomas, highlighting the clinical significance of such features to be taken into consideration in the treatment of affected patients.

Avaliação dos insulinomas pela ultra-sonografia intra-operatória: estado atual do tema / Intraoperative ultrasonographic evaluation of insulinomas: an update

Os autores fazem uma revisão da literatura sobre a utilização da ultra-sonografia intra-operatória para a avaliação dos insulinomas pancreáticos. São referidos os resultados da ultra-sonografia intra-operatória, ultra-sonografia e tomografia computadorizada realizadas no pré-operatório, e os resultados da inspeção e palpação do pâncreas realizadas durante procedimentos cirúrgicos referidos na literatura.

The authors review the literature about intraoperative ultrasonography for evaluation of pancreatic insulinomas. Results of intraoperative ultrasound, preoperative ultrasound and computed tomography are discussed, as well as results of inspection and palpation of the pancreas during surgery, reported in the literature.